ΟΥΡΟΛΙΘΙΑΣΗ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ

Η λι­θί­α­ση του ου­ρο­ποι­η­τι­κού συστήματος α­πο­τε­λεί καθημερινό πρό­βλη­μα για τον ουρολόγο. Εμφα­νί­ζε­ται στο 2-3% του γε­νι­κού πλη­θυ­σμού. Η αναλογία της λιθίασης μεταξύ ανδρών και γυναικών είναι 3:1. Σε χώρες με υψηλό βιοτικό επίπεδο η συχνότητα είναι ακόμα μεγαλύτερη. Πρόκειται για καλοήθη νόσο με σημαντικές ιατρο-οικονομικές επιπτώσεις για το σύστημα υγείας των χωρών. Επιπρόσθετα να σημειωθεί ότι η λιθίαση είναι νόσος που υπόκειται σε υποτροπές, μιας και το 50% των ασθενών θα επανεμφανίσουν λίθο στο ουροποιητικό σύστημα μέσα στη 10ετία.

Η πι­θα­νό­τη­τα εμ­φά­νι­σης συμπτωματικής λιθίασης κατά τη διάρ­κεια της ε­γκυμο­σύ­νης έ­χει υ­πο­λο­γι­στεί στις 1/200 έ­ως 1/1500 ε­γκυ­μο­σύ­νες. Πρόκειται για ιδιαίτερα επώδυνη κα­τάστα­ση η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σο­βα­ρές επι­πλο­κές, ό­πως η φλεγ­μο­νή του ου­ρο­ποι­η­τι­κού, η σή­ψη, ο πρό­ω­ρος το­κε­τός, καταστάσεις που μπο­ρεί να α­πει­λήσουν την υ­γεί­α τό­σο της μη­τέ­ρας ό­σο και του εμβρύ­ου.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Κα­τά τη διάρ­κεια της ε­γκυ­μο­σύ­νης εμ­φανί­ζο­νται διά­φο­ρες φυ­σιο­λο­γι­κές και α­να­τομι­κές αλ­λα­γές που α­φο­ρούν στο α­νώ­τε­ρο ου­ρο­ποιη­τι­κό.

• Α­πό την έ­κτη ε­βδο­μά­δα της κύ­η­σης αρ­χί­ζει φυ­σιο­λο­γι­κή υδρο­νέ­φρω­ση που α­νευ­ρί­σκε­ται στο 90% των ε­γκύ­ων.
• Αύ­ξη­σης του με­γέ­θους της μήτρας που πιέ­ζει τους ου­ρη­τή­ρες
• Τα αυ­ξη­μέ­να ε­πί­πε­δα προ­γε­στε­ρό­νης που υ­πάρ­χουν κα­τά τη διάρ­κεια της εγκυ­μο­σύ­νης προ­κα­λούν ε­λάτ­τω­ση του περισταλτισμού του ου­ρη­τή­ρα
• Ο ρυθ­μός σπει­ρα­μα­τι­κής δι­ή­θη­σης αυ­ξά­νε­ται κατά 25-50%, με α­πο­τέ­λε­σμα να αυ­ξά­νε­ται η συ­γκέ­ντρω­ση στα ούρα δια­φόρων ου­σιών ό­πως ου­ρικό ο­ξύ και α­σβέ­στιο που προάγουν το σχηματισμό λίθων.
• Αλλαγές στο PH των ούρων

 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

• Κολικός νεφρού
• Αιματουρία
• Πυρετός
• Ναυτία – έμετος
• Συχνουρία – έπειξη για ούρηση

Υπάρχουν διάφορες καταστάσεις που μπορεί να μιμηθούν τα συμπτώματα της λιθίασης και οι οποίες θα πρέπει να αποκλειστούν όπως είναι:

1. Σκωλικοειδίτιδα
2. Εκκολπωματίτιδα
3. Χολοκυστίτιδα
4. Αποκόλληση πλακούντα
5. Πρόωρος τοκετός

ΔΙΑΓΝΩΣΗ – ΟΥΡΟΛΙΘΙΑΣΗ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ

Η πρώ­τη α­πει­κο­νι­στι­κή ε­ξέ­τα­ση που θα πραγ­μα­το­ποι­η­θεί σε έ­γκυο με κω­λι­κό εί­ναι ο υ­πε­ρη­χο­γρα­φι­κός έ­λεγ­χος των νε­φρών, για να α­ξιο­λο­γη­θεί το ου­ρο­ποι­η­τι­κό σύ­στη­μα. Η χρή­ση του υ­πε­ρή­χου εί­ναι απόλυτα α­σφαλής, οικονομική και μπορεί να έχει μεγάλη επαναληψιμότητα λό­γω του ό­τι δε χρη­σι­μοποιεί­ται α­κτινο­βο­λί­α.

Ωστόσο αρκετές φορές προκύπτει διαγνωστικό πρόβλημα. Αυτό γιατί αφενός δεν είναι πάντα εφικτό το να απεικονιστεί ο λίθος που προκαλεί την απόφραξη, αφετέρου γιατί αντίστοιχη κλινική εικόνα μπορεί να προκαλέσει και η φυσιολογική διάταση της μήτρας λόγω της κύησης.

Ακτινογραφία ΝΟΚ

Η απλή ακτινογραφία ΝΟΚ είναι ασφαλής και μπορεί να χρησιμοποιηθεί αφού το ποσό της ακτινοβολίας στο οποίο εκτείθεται το έμβρυο δεν είναι πάνω από 0,5mGy

Μαγνητική Τομογραφία

Η μαγνητική τομογραφία μας δίνει περισσότερες πληροφορίες από τον υπέρηχο, ωστόσο έχει συγκεκριμένα μειονεκτήματα όπως:

• Μεγάλο κόστος
• Χρονοβόρος εξέταση
• Μικρή ειδικότητα για την αναγνώρηση λίθων σε σχέση με την αξονική
• Δεν είναι παντού διαθέσιμη

Αξονική Τομογραφία

Η αξονική τομογραφία δε δύναται να χρησιμοποιηθεί ως ρουτίνα, ωστόσο η χρήση ειδικών πρωτοκόλλων χαμηλής ακτινοβολίας είναι εφικτή σε συγκεκριμένες περιπτώσεις που υπάρχει διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα και το αποτέλεσμα της εξέτασης θα αλλάξει το θεραπευτικό πλάνο

Ο θεράπων ιατρός, αξιολογώντας τη βαρύτητα της κατάστασης και λαμβάνοντας υπόψιν τους πιθανούς κινδύνους, θα αποφασίσει το διαγνωστικό αλγόριθμο που θα ακολουθηθεί.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Η έγκυος γυναίκα που εμφανίζει λιθίαση του ουροποιητικού συστήματος μπορεί να χρειαστεί 3 κατηγορίες φαρμάκων:

• Παυσίπονα
• Αντιβιοτικά
• Αναισθησιολογικά φάρμακα

Οι επιλογές για κάθε κατηγορία δεν είναι οι αντίστοιχες του γενικού πληθυσμού,                     ωστόσο υπάρχουν διαθέσιμα σκευάσματα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια, παρέχοντας το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα. Ακεταμινοφαίνη και παρακεταμόλη μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως παυσίπονα με ασφάλεια σε όλη τη διάρκεια της κύησης. Ομοίως και τα οποιοειδή που δρουν σε πιο επώδυνες καταστάσεις. Στο 2^ο και 3^ο τρίμηνο μπορεί για μικρό χρονικό διάστημα να ληφθούν ibuprofen και naproxene.

Όσον αφορά τις αντιβιώσεις,  οι πενικιλλίνες και οι κεφαλοσπορίνες μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια σε όλη τη διάρκεια της κύησης

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι εγκυμονούσες έχουν τη δυνατότητα να αποβάλλουν αυτόματα λίθους πολύ πιο εύκολα από το γενικό πληθυσμό. Για το λόγο αυτό η πρωταρχική αντιμετώπιση του προβλήματος είναι πάντα συντηρητική. Στο 50-80% ε­γκύ­ων θα υ­πάρ­ξει αυ­τό­μα­τη α­πο­βο­λή του λί­θου χωρίς ανάγκη παρέμβασης.

Η ε­ξω­σω­μα­τι­κή λι­θο­τρι­ψί­α α­πο­τέ­λε­σε επα­νά­στα­ση στην α­ντι­με­τώ­πι­ση των λί­θων του ου­ρο­ποι­η­τι­κού. Στις ε­γκυ­μο­νού­σες γυναί­κες ό­μως α­πο­τε­λεί α­πό­λυτη α­ντέν­δει­ξη, λό­γω των κιν­δύ­νων που προ­κύ­πτουν τό­σο από τη χο­ρη­γού­με­νη α­κτι­νο­βο­λί­α ό­σο και α­πό τις πι­θα­νές βλα­βε­ρές ε­πι­δρά­σεις της ε­νέρ­γειας των κυ­μά­των στους ι­στούς του εμ­βρύ­ου

Η πα­ρο­χέ­τευ­ση του συστήματος με τη χρήση  ου­ρη­τη­ρι­κού κα­θε­τή­ρα τύ­που pig-tail, συ­χνά εί­ναι αρ­κε­τή για την α­να­κού­φι­ση των συ­μπτω­μά­των. Οι μό­νοι πε­ριο­ρι­σμοί της χρή­σης των κα­θε­τήρων εί­ναι ο αυξη­μέ­νος κίν­δυ­νος πρό­κλη­σης ου­ρολοί­μω­ξης και τα έ­ντο­να ε­ρε­θι­στι­κά συ­μπτώ­μα­τα της ου­ρο­δό­χου κύ­στης, που μπο­ρεί να εί­ναι πο­λύ ε­νο­χλη­τι­κά. Έ­χει επίσης πα­ρα­τη­ρη­θεί ό­τι στις ε­γκύ­ους οι εσωτε­ρι­κοί κα­θε­τή­ρες ε­πα­σβεστο­ποιούνται πιο γρή­γο­ρα α­πό ό­τι στις μη ε­γκύ­ους, για αυ­τό κα­λό εί­ναι η αλ­λα­γή των κα­θε­τή­ρων να γίνε­ται κά­θε 3-4 ε­βδο­μά­δες.

Εναλλακτικό τρόπο παροχέτευσης του συστήματος αποτελεί η τοποθέτηση δια­δερ­μι­κής νε­φρο­στο­μί­ας. Η εί­σο­δος του σω­λή­να νε­φρο­στο­μί­ας γί­νεται με το­πι­κή α­ναι­σθη­σί­α και τη βο­ή­θεια των υ­περή­χων.

Οριστική λύση στο πρόβλημα δίνεται με την ενδοσωματική λιθοτρυψία με χρήση λέιζερ. Μπο­ρεί να ε­φαρ­μο­στεί σε ό­λα τα στάδια της ε­γκυ­μο­σύ­νης. Η χρήση λεπτών και εύκαμπτων εργαλείων, καθώς και η ύπαρξη αποτελεσματικών πηγών κατακερματισμού των λίθων, δίνει τη δυνατότητα με χο­ρήγη­ση ε­λάχι­στης α­ναι­σθη­σί­ας να αντιμετωπιστεί το πρόβλημα και να απαλλαγεί η γυναίκα από τον λίθο.

Συμπερασματικά

Η α­ντι­με­τώ­πι­ση της ε­γκύ­ου α­σθε­νούς με λι­θί­α­ση του ου­ρο­ποι­η­τι­κού θα πρέπει να προ­σαρ­μό­ζε­ται στην ι­διαι­τε­ρό­τη­τα της ε­κάστο­τε περί­πτω­σης. Στις α­πο­φά­σεις που θα λη­φθούν ση­μα­ντι­κό ρό­λο παί­ζουν διά­φο­ροι πα­ρά­γο­ντες, ό­πως η θέ­ση του λί­θου και το μέ­γε­θός του, η έντα­ση του πό­νου, η ύ­παρ­ξη φλεγ­μο­νής και η η­λι­κί­α του κυο­φο­ρού­με­νου εμβρύ­ου. Η εμπειρία του ουρολόγου σε ανάλογες περιπτώσεις, καθορίζει σε σημαντικό βαθμό το τελικό αποτέλεσμα.